فیزیوتراپی شریعتی

 

 

 

 

 

 آناتومی رباط صلیبی قدامی ACL :

 

یکی از رباطهای مهم زانو که نقش ثبات در نیروهای برشی در مفصل را دارد رباط صلیبی قدامی یا  A.C.L  است که متاسفانه اغلب ورزشکاران با برخوردهای ناگهانی دچار پارگی شده و در صورت پارگی کامل نیاز به جراحی جهت ادامه فعالیت ورزشی خواهند داشت.

رباط صلیبی از قسمت داخلی لقمه خارجی استخوان ران منشاء گرفته و تا برجستگی قدامی استخوان درشت نی ادامه پیدا میکند. این رباط در حالت زانو خم شل بوده ولی در حالت ایستاده یا زانوی صاف کشیده شده و مانع از جابجایی زانو به سمت عقب میشود .

 

شرح حال رباط صلیبی قدامی ACL :

علایم پارگی رباط صلیبی قدامی زانو را با شرح حال مناسب که تاکید آن بر مکانیسم آسیب دیدگی ورزشی و شناسایی آسیب های احتمالی قبلی است و معاینه مناسب در اغلب موارد می توان تشخیص داد.

آسیب رباط صلیبی قدامی ACL در ورزشهای غیر تماسی:

  - یک صدای تق ( pop ) همراه با آسیب ACL شنیده شده یا خیر . معمولاً این صدا هنگامی که فرد ناگهان تغییر مسیر داده یا ناگهان در هنگام دویدن ایستاده است و یا در هنگام افتادن روی پا بعد از پرش شنیده شده و بدنبال آن التهاب و تورم زانو ایجاد شده است.
  - در خلال چند ساعت خون در مفصل تجمع پیدا کرده است ( همارتروز )
  - فرد معمولاً نتوانسته است بخاطر درد و تورم یا ناپایداری زانو به فعالیت ادامه دهد

 

 

آسیب رباط صلیبی قدامی ACL در ورزشهای تماسی و ضربات با انرژی بالا:

- صدمات ورزشی رباط ACL معمولاً با آسیب دیدگی سایر رباطهای زانو (  رباط جانبی داخلی یا جانبی خارجی زانو ) یا مینیسک های زانو همراهی دارد
- اعمال یک نیروی شدید از سمت خارج به داخل به زانو می تواند منجر به یک سه گانه آسیب دیدگی شامل آسیب ACL, آسیب رباط جانبی داخلی زانو و آسیب تاخیری منیسک داخلی شود.

 

معاینه بالینی در آسیب رباط صلیبی قدامی ACL: 

 

• مشاهده دقیق زانو برای بررسی تجمع مایع در مفصل زانو یا تغییر شکل استخوانی ( شکستگی احتمالی ) طبق تحقیقات انجام شده  در آسیب استخوانی تجمع سریع مایع در مفصل 72% ارتباط با آسیب رباط صلیبی قدامی دارد.
• معاینه دامنه حرکات مفصل زانو بخصوص بازشدن کامل زانو که اگر نشود امکان آسیب دیدگی منیسک های زانو  را مطرح می کند.
• لمس ساختارهای استخوانی توسط متخصص ارتوپد امکان دارد منجر به شناسایی شکستگی استخوان مخفی مثل شکستگی استخوان درشت نی یا آسیب ران و شکستگی استخوان ران  شود.
• لمس خطوط مفصلی زانو برای ارزیابی آسیب احتمالی منیسک ها لازم است. همچنین باید رباطهای جانبی زانو معاینه شوند.
• انجام Lachman test  تست لاچمن بعد از رفع یا کاهش درد بیمار باید برای ارزیابی رباط ACL صورت گیرد به این صورت که فرد روی تخت خوابیده و زانو را در وضعیت خم شدگی 20 تا 30 درجه قرار می دهیم با دست چپ ران را می گیریم و با دست راست پشت قسمت فوقانی ساق را به جلو و طرف خود می کشیم. چنانچه در سمت آسیب دیده مقدار جابجا شده به جلو نسبت به سمت سالم در پای دیگر بیش از 3 میلی متر باشد غیر عادی است و نمایانگر آسیب است.

 

 

 

 

نکته:

توجه به ریلکس بودن عضلات بخصوص همسترینگ در انجام تست ضروری است. توجه به شکل زیر 

 

 

 

 

 

عوامل مستعد کننده پارگی رباط صلیبی قدامی ACL:

 

• ورزشهای پر خطر برای آسیب دیدگی ACL : ورزش فوتبال , اسکی , بسکتبال و بیسبال و کشتی مسئول 78% از جراحات مرتبط با ورزش رباط صلیبی قدامی زانو هستند.
• جنس : صدمه و آسیب ورزشی زنان در محل رباط صلیبی قدامی زانو بیشتر از مردان می باشد. بعلت زاویه کیو در زانو ( خطی که از خار خاصره قدامی فوقانی به کشکک وصل شده و از کشکک به برجستگی استخوان درشت نی اتصال دارد )
• کفش ورزشی : کفش های ورزشی که کناره های آنها سفتتر و محکمتر از وسط کف آنها می باشد بیشتر فرد را مستعد صدمه دیدگی ورزشی می کند.

 

 

بررسی تصویربرداری

رادیوگرافی:

• یافته های رادیوگرافیک اغلب منفی است.

• برای بررسی آسیب های همراه با پارگی ACL می توان از نماهای AP, Lateral و merchant و sunrise و Notch view استفاده نمود.
• نمای مایل برای بررسی صفحه استخوان تیبیا مفید است.
• امکان دارد در نمای AP شکستگی همراه با کندگی قسمت خارج کپسول ( Segond fracture ) دیده شود.
این شکستگی یک شاهد بر آسیب کپسول خارجی و یک مدرک غیر مستقیم بر آسیب رباط صلیبی قدامی است. و در قسمت خارجی صفحه تیبیا اتفاق می افتد درست در مجاورت خط مفصلی و در خلف توبرکل Gerdy

 

 

 

 

 

آرتروگرام:

• این روش تقریباً با MRI جایگزین شده است.
• از این روش برای بررسی پارگی ACL استفاده می شود.

 

 

 

 

ام آر آی:

برای تشخیص آسیب های ACL حدود 95% حساسیت دارد. همچنین با آن می توان کوفتگی و آسیب  استخوان ران و تیبیا  را که در 90% از موارد آسیب رباط صلیبی قدامی وجود دارند تشخیص داد.از MRI زانو جهت تصميم گيري براي جراحي زانو استفاده مي شود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

درمان آسیب رباط صلیبی قدامی ACL:

درمان در آسیب رباط صلیبی به دوره های مختلفی تقسیم بندی می شود.
به طور کلی درمان به دو بخش :

1. قبل از عمل
2. بعد از عمل

تقسیم شده

و پس از عمل به 4 مرحله تقسیم می شود.

 

 

 

قبل از عمل:

چنانچه جراحی زانو لازم باشد معمولاً جراح زانو آنرا 3 هفته به تاخیر انداخته و توصیه فیزیوتراپی مینماید. در این دوره فیزیوتراپی از عوارضی مثل خشکی مفصل زانو جلوگیری نموده و باعث کاهش التهابها میشود تا عوارض جراحی به حداقل برسد.
باید در این سه هفته عضلات جلو و عقب ران و دامنه حرکتی مفصل زانو تقویت و زیاد شود که این امر می تواند به کاهش تجمع مایع مفصلی زانو و بدست آوردن سریع توان عضلانی عضلات موثر روی مفصل زانو ( عضله چهار سر ران و عضلات همسترینگ ) بعد از عمل کمک کند.

 

 

 

 

برای تصمیم به جراحی توجه به چند فاکتور مهم است مثل سطح فعالیت ورزشی قبل از صدمه دیدگی زانو , صدمات همراه , تمایل برای ادامه همان رشته ورزشی و میزان شلی و ناپایداری مفصل زانو . جراحی زانو در آسیب رباط صلیبی می تواند بصورت ترمیم داخل یا خارج مفصلی رباط صلیبی قدامی باشد.

در روش جراحی داخل مفصلی توسط روش آرتروسکوپی زانو داخل مفصل را مشاهده و رباط پاره شده را بصورت اولیه یا با استفاده از رباط زیر کشکک یا رباط سمی تندینوس یا گراسیلیس  ترمیم می کنند.
در روش جراحی خارج مفصلی زانو هم با استفاده از بخشی از نوار فیبری خارج ران به نام  ایلیو تیبیال تراکت زانو را در سمت خارجی در بیرون سطح مفصلی پایدار می کنند. انتخاب بین این دو روش بسته به نظر جراح دارد و امری تخصصی است.

 

 

درمان غیر جراحی پارگی رباط صلیبی معمولا برای افراد مسن و آنهایی که قصد پرداختن به ورزش های شدید و رقابتی را ندارند در نظر گرفته می شود.

 

 

 

 

 

 

عوارض عدم جراحی در رباطهای صلیبی آسیب دیده:

 

• خشکی مفصلی و آرتروز زانو ( استئو آرتریت زانو )
• ناپایداری مفصل زانو یا افزایش لغزندگی زانو
• درد و محدودیت حرکات مفصل زانو

 

 

پیش آگهی جراحی در رباط صلیبی قدامی ACL:

• میزان موفقیت جراحی رباط ACL 95-82% است. و در بهترین شرایط شش ماه بعد از آسیب می توان به میادین ورزشی بازگشت.

 

 

بعد از عمل:

 

بحث امروز در رابطه با درمان توانبخشی در مراحل مختلف بعد از جراحی ترمیمی رباط صلیبی است.
توانبخشي بعد از ترميم ليگامان متقاطع قدامي به پنج مرحله تقسيم مي شود كه در هر مرحله اهدافي در نظر گرفته شده و جهت رسيدن به آن اهداف تمرينات لازم انجام مي‌شود كه انجام تمرينات، زير نظر جراح و فيزيوتراپيست متخصص ورزشی بيمار صورت مي گيرد تا بهترين نتيجه درمان حاصل شود.

 

نکته:

در پيوندهاي  ACLضعيف ترين و آسيب‌پذيرترين مرحله جايگزيني رباط، دو الي سه ماه اول است بنابراين تا آن زمان نبايد فشار زيادي به رباط وارد شود.
طول دوره درمان 6 تا 9 ماه است كه در اين مدت بيمار بايد تحت نظر جراح و فيزيوتراپيست باشد.

 

 

تمرينات توانبخشي بعد از جراحي ترميمي ليگامان متقاطع قدامي ACL:

-مرحله اول : از روز جراحي تا پايان هفته دوم
-مرحله دوم : از هفته دوم تا پايان هفته چهارم
-‌مرحله سوم : از هفته چهارم تا پايان هفته دهم
-مرحله چهارم تا ششم : از هفته دهم تا ماه دهم

 

 

مرحله اول :

از روز جراحي تا پايان هفته دوم

اهداف اين مرحله شامل:

1-زانو تا 90 درجه خم شود.
2-راه رفتن بيمار به طور نرمال انجام شود.
3 - عضلات پشت ران تقويت شود.

 

تمرينات

1-جهت كنترل درد و تورم، از يخ، تحريك الكتريكي و اسپيلنت مناسب به مدت چند روز استفاده مي شود.
2-حركات موبيليزيشن پاتلا در تمام جهات خصوصا در جهات فوقاني و تحتاني انجام می شود.
3-جهت تقويت عضله چهار سر، زانو را به تخت فشار داده و تا 6 ثانيه نگه داشته مي‌شود.
4- ‌جهت تقويت عضلات پشت ران در حالت دمر زانو به كمك پاي سالم خم و راست مي شود.
5- اگر زانو لقي   ‌نداشته باشد در تمام جهات، پا صاف بالا برده مي شود.
بيمار با استفاده از عصاي زير بغل و بريس فانكشنال راه رفتن طبيعي را آموزش ببيند و تا آخر هفته دوم 50 تا 70 درصد وزن بدن را  تحمل كند و در اين مدت لبه تخت نشسته و زانو را  تا 90 درجه خم كند ولي بايد براي صاف كردن زانو از پاي مقابل استفاده كند كه در غير اين صورت ليگامان  ACLپاره مي شود.

 

مرحله دوم :

از هفته دوم تا پايان هفته چهارم

1-زانوي بيمار به طور كامل صاف شود.
2-  ‌بيمار بدون عصا و به طور نرمال راه برود.

 

تمرينات

1- ‌بيمار لبه تخت نشسته و زانوي خود را صاف كند.
2-  ‌در حالت به شكم خوابيده، زانوي بيمار صاف شود.
3-  ‌اگر زانو تا 100 درجه خم مي شود از دوچرخه ثابت بدون مقاومت استفاده شود.

 

مرحله سوم :

از هفته چهارم تا پايان هفته دهم

 

تمرینات 

1-زانو بايد تا آخر صاف و خم شود.
2-عضله چهار سر و عضلات پشت ران به طور كامل تقويت شود.
3-بيمار به طور آهسته به جلو و عقب راه برود.

 

 

مرحله چهارم تا ششم :

از هفته دهم تا ماه دهم

اين دوره درمان براي افرادي است كه به صورت حرفه اي ورزش مي كنند و لذا ورزش‌هايي از قبيل درجا دويدن و مارپيچ دويدن اضافه مي شود تا ورزشكار بتواند به ورزش حرفه اي خود برگردد و در اين مدت قدرت عضله چهار سر بايد 85 درصد عضله چهار سر سمت مقابل و قدرت عضلات همسترينگ ها بايد 90 درصد قدرت عضلات همسترينگ سمت مقابل باشد و زانو تا 135 درجه خم شود و به طور كامل صاف شود.

 

 

 

برنامه دویدن بعد از جراحی  ACL  زانو

ورزشکارانی که تحت عمل جراحی ترمیم رباط صلیبی قدامی زانو قرار می گیرند بعد از گذراندن درمانهای اولیه فیزیوتراپی می بایست آماده انجام حرکات دشوارتر شوند تا بتدریج توانائی حضور در ورزش مورد نظر را کسب نمایند . برنامه دویدن که عمدتا  بعد از ماه سوم بعداز عمل آغاز میشود از اهمیت زیادی برخوردار است به همین دلیل سعی شد این برنامه آماده و در دسترس قرار گیرد . اما به خاطر داشته باشید قبل از شروع برنامه دویدن می بایست بتوانید تعدادی از حرکات را زیر نظر فیزیوتراپیست انجام داده تا در صورت آمادگی به شما اجازه شروع دویدن داده شود.

 

به خاطر داشته باشید برنامه زیر می تواند متناسب با وضعیت شما تغییر کند .

1-  هفته اول بعد از درمان فیزیوتراپی

ابتدا 400 متر راه بروید سپس 400 متر با شدت 50% بدوید . این دوره را 4 بار تکرار کنید . 3 روز در هفته .

2- هفته دوم  بعد از درمان فیزیوتراپی

ابتدا 400 متر راه بروید سپس 800 متر با شدت 50% بدوید . این دوره را 2 بار تکرار کنید . 3 روز در هفته .

3- هفته سوم بعد از درمان فیزیوتراپی

ابتدا 400 متر راه بروید سپس 1600 متر با شدت 50% بدوید در ادامه 400 متر راه بروید . این دوره را 1 بار انجام دهید . 3 روز در هفته .

4- هفته چهارم بعد از درمان فیزیوتراپی

ابتدا 400 متر راه بروید سپس 400 متر با شدت 50% بدوید در ادامه 400 متر راه بروید سپس 800 متر با شدت 75% بدوید سپس 400 متر راه بروید  . این دوره را 2 بار تکرار کنید. 3 روز در هفته .

5- هفته پنحم بعد از درمان فیزیوتراپی

ابتدا 400 متر راه بروید سپس 1600 متر با شدت 75% بدوید در ادامه 400 متر راه بروید . این دوره را 2 بار تکرار کنید. 3 روز در هفته .

6- هفته ششم بعد از درمان فیزیوتراپی

ابتدا 400 متر راه بروید سپس 400 متر با شدت 75% بدوید در ادامه 400 متر راه بروید سپس 800 متر  با شدت 100 %  بدوید و دوره را با 400 متر پیاده روی تمام کنید  . این دوره را 2 بار تکرار کنید. 3 روز در هفته .

7- هفته هفتم بعد از درمان فیزیوتراپی

ابتدا 400 متر راه بروید سپس 1600 متر با شدت 100% بدوید در ادامه 400 متر راه بروید . این دوره را 2 بار انجام دهید . 3 روز در هفته
در مباحث بعدی آسیب های شانه و مجموعه مجاورات آن مورد بحث قرار خواهد گرفت.

 

 

 

 

 فازهای توانبخشی بعد از جراحی رباط صلیبی و تمرینات مشروح

 

فاز اول( هفته اول)

اهداف  توانبخشی:

-       خم شدن صفر تا 90 درجه

-       انقباض خوب و فعال برای چهارسر

-       وزن انداختن با عصا ها و بریس تا حد تحمل

-        کنترل افیوژن، درد و ادم

-       محافظت از گرفت

 

وضعیت بریس:

 بریس از نوع مدرج قابل تنظیم در درجات مختلف همراه با ساپورت قدامی در ساق ؛در هفته اول باید بریس در وضعیت اکستنشن کامل قفل شود در هنگام خواب و راه رفتن باید استفاده شود و در حین تمرینات خارج گردد.

 

 

وضعیت وزن انداختن:

 

دو عصا با بریس قفل شده زانو،  وزن انداختن در حد تحمل (وقتی که اثر داروی مسکن تزریق شده داخل زانو ازبین رفت). البته گاهی اوقات جراح ترجیح می دهد وزن انداختن به تاخیر بیافتد.

 

ورزشها:  بانداژ را فراموش نکنید! ابتدا تناسب قلبی ریوی را در نظر بگیرید!  ورزشها را طی 3 روز تکمیل کنید!

 

 

 

درمان های دستی (درصورت نیاز) :

1-    موبیلیزشن پتلا و بافت نرم

2-   ماساژ همسترینگ برای کاهش اسپاسم

 

 

 

فاز دوم 8تا 14 روز

 

معیار های ورود به فاز دوم :

-       SLR  با یا بدون Lag در بریس

-       زخم خشک و تمیز

-        دامنه حرکتی 0-90

-       توانایی برای تحمل وزن روی اندام درگیر با دو عصا

 

اهداف:

-       Rom : 0 تا 110 درجه

-       SLR بدون Lag

-       الگوی نرمال راه رفتن با 2عصا و بریس بدون قفل

 

وضعیت بریس :

 به محض بدست آمدن کنترل چهارسر (SLR بدون Lag ) به خصوص وقتی که میخواهیم زاویه بریس را از 30 درجه بیشتر نماییم، می توان دامنه حرکتی بریس را تا چند درجه قبل از دامنه حرکتی بدست آمده در مفصل تنظیم نمود.

 

وضعیت وزن انداختن :

در حد تحمل با دو عصا و بریس

 

ورزشها:  بانداژ را فراموش نکنید! ابتدا تناسب قلبی ریوی را در نظر بگیرید! ورزشها را طی 2 روز تکمیل کنید!

 

 

درمانهای دستی: در صورت عقب بودن دامنه حرکتی!

 

 

 

 

 

فاز سوم (هفته سوم و چهارم) :

 

 

 

حالت وزن انداختن:

تا حد تحمل با دو عصا

 

ورزشها: بانداژ را فراموش نکنید! ابتدا تناسب قلبی ریوی را در نظر بگیرید! ورزشها را طی 6روز تکمیل کنید!

 

 

 

درمانهای دستی: در صورت عقب بودن دامنه حرکتی!

 

 

 

 

 

فاز چهارم (هفته پنجم و ششم):

معیار های ورود:

1-   ROM برابرِ هر دو پا

2-   راه رفتن نرمال با یک عصا

3-   فهم احتیاطات با در نظر گرفتن موقعیت گرَفت

4-   ایستادن روی یک پا بدون کمک

 

اهداف:

1-   تقویت حس عمقی

2-   افزایش محیط عضله چهار سر (در 10 سانتی متری پروگزیمال قسمت فوقانی پتلا)، تا حد فقط 1 تا 2 سانتی متر تفاوت با سمت مقابل

3-   افزایش میزان تحمل و تعادل بر روی پای درگیر (بیشتر از 30 ثانیه با حداقل اغتشاش)

4-   تقویت همسترینگ (40 درصد پای سالم)

 

حالت وزن انداختن:

تا حد تحمل با یک عصا

 

احتیاط ها:

در این زمان بافت گرفت در ضعیف ترین وضعیت خود در طول دوره بعد از عمل است بنابراین از فعالیت هایی مثل دویدن، پریدن، چرخیدن و یا Cutting اجتناب نمایید!

 همچنین اسکات بیش از 60 درجه نداشته باشید!

 در هنگام اسکات و لانج زانو را در خط وسط نگه دارید!  

ورزشها: بانداژ را فراموش نکنید! ابتدا تناسب قلبی ریوی را در نظر بگیرید! ورزشها را طی 3روز تکمیل کنید!